Durf jij te kiezen?

Het revalidatiebehandelplan, wat is belangrijk?

Patiënten die worden opgenomen op een afdeling voor geriatrische revalidatie ervaren vaak problemen op meerdere domeinen. Dat is ook logisch, want wij zijn er voor patiënten met kwetsbaarheid, multimorbiditeit en complexe problematiek. Het is dus niet gek dat onze revalidanten vaak meerdere beperkingen ervaren en we doelen kunnen stellen op diverse levensgebieden. Aan de andere kant weten we ook dat de patiënten die bij ons worden opgenomen verminderd belastbaar zijn. Dat is namelijk ook een ingangseis voor de GRZ. Dus aan de ene kant hebben zij veel problemen waaraan gewerkt moet worden om de zelfstandigheid terug te krijgen, aan de andere kant hebben ze weinig energie of uithoudingsvermogen om dat te bereiken. 

De geriatrische revalidatie in het verpleeghuis heeft zich de afgelopen jaren ontwikkeld op het gebied van het multidisciplinaire aanbod. Het aanbod van behandeling door de diëtist, maatschappelijk werker, psycholoog, logopedist en ergotherapeut is uitgebreid. De mogelijkheden die de financiering binnen de GRZ biedt om in een korte tijd intensieve therapie aan te bieden maakt dat de inhoud van de behandeling de laatste jaren duidelijk veranderd is. Vanuit de financiering is er een prikkel om in de eerste weken van het behandeltraject veel behandeling in te zetten. Naarmate een patiënt langer verblijft wordt deze prikkel minder. Vanuit professionele richtlijnen, bijvoorbeeld over CVA revalidatie of bij longrevalidatie, wordt geadviseerd om, na een uitgebreid assessment, een breed pakket aan multidisciplinaire therapie aan te bieden. Hoe verhoudt zich dat tot de constatering dat we te maken hebben met laagbelastbare kwetsbare patiënten? 

Neem nou Karel. Karel heeft COPD gold IV en hij heeft recent een CVA doorgemaakt. Vanuit de richtlijnen rondom COPD revalidatie moet er een uitgebreid assessment gedaan worden om te bekijken welke lichamelijke problemen Karel ervaart en hoe hij zijn medicatie binnenkrijgt. In het assessment moet er ook aandacht zijn voor de conditie, het activiteitenniveau en de belastbaarheid. Omdat we weten dat COPD patiënten vaak last hebben van slaapproblemen, angsten en sombere stemming is het ook belangrijk om aandacht te hebben voor deze psychische aspecten. Karel is bij ons opgenomen omdat hij een hemibeeld rechts heeft. Hij heeft moeite met praten door een dysartrie, hij kan niet zelfstandig in en uit bed komen. Hij heeft zijn sonde er net uitgetrokken maar hij verslikt zich nog in het eten dus er is twijfel of hij voldoende vocht en voeding binnenkrijgt. Als hij drie keer per dag uit bed gehaald wordt voor een maaltijd dan valt hij daarna als een blok in slaap. Karel geeft aan dat hij graag naar huis wil. Zijn vrouw heeft tegen hem gezegd dat hij eerst moet kunnen lopen. Daarom vraagt Karel steeds om therapie. De laatste dagen is hij al een paar keer op de kamer aangetroffen terwijl hij probeerde om zelf op te staan. Hij lijkt niet te onthouden dat hij niet zelfstandig kan staan. Er is twijfel aan het geheugen en de instrueerbaarheid.

Omdat we te maken hebben met snelle vermoeidheid moeten we binnen het behandelteam keuzes maken. Het is duidelijk dat we niet aan alles tegelijk kunnen werken. Binnen de geriatrische revalidatie is het gebruikelijk om in het multidisciplinaire team te bespreken aan welke doelen als eerste gewerkt zal worden. Vanuit de literatuur over het stellen van doelen binnen de revalidatie zou je dat classificeren als een doelstelling gebaseerd op de visie van de professional. Het alternatief om doelen te stellen is de wens van de patiënt centraal te stellen. Als behandelaar wordt ook gedacht dat wij die wens van de revalidant vertegenwoordigen. In bovengenoemde casus geeft Karel aan dat hij wil leren lopen. En hij wil niet met een sonde gevoed worden. Dat zijn twee duidelijke signalen van de wens van Karel. Maar aan hoeveel doelen tegelijk kunnen we nou eigenlijk werken bij een laagbelastbare patiënt? Als je de zorgstandaard CVA leest dan staat daar dat er zo snel mogelijk gestart moet worden met het mobiliseren. Maar wat is dan zo snel mogelijk? En wat doe je als de patiënt maar 3 keer per dag een half uur uit bed kan en hij in die tijd eigenlijk ook moet eten? Het lijkt alsof de richtlijnen niet geschreven zijn voor onze doelgroep. 

Ik ging op zoek naar informatie. Ik startte bij het zoeken naar Nederlandse richtlijnen. Bij voorkeur richtlijnen die bedoeld zijn voor geriatrische patiënten. Op de website van onze beroepsvereniging vond ik een richtlijn over revalidatie na een CVA. Wie schetst mijn verbazing wanneer ik deze richtlijn open en hierin de zin lees dat deze richtlijn niet gaat over kwetsbare ouderen? Geen enkele Nederlandstalige richtlijn die ik kon vinden vermeldt een advies over de keuzes die je moet maken bij een patiënt die zo laag belastbaar is dat je niet alle problemen tegelijk aandacht kunt geven. 

Is er wellicht iets bekend over het doelen stellen bij geriatrische patiënten? Ja, die is er! Een in 2018 gepubliceerde review van de Nederlandse onderzoeker Ewout Smit. Hij heeft onderzocht of het gebruik van een gestandaardiseerde methode om doelen te stellen bij geriatrische patiënten effect heeft. In deze review werden 14 studies geïncludeerd waarin een gestandaardiseerde methode werd vergeleken met de normale praktijk. Uit deze review komt naar voren dat het gebruik van een gestandaardiseerde methode geen verschil maakt in het uiteindelijke niveau van functioneren, kwaliteit van leven en verblijfsduur. Het gaat in deze review expliciet over het gebruik van een gestandaardiseerde methode. Aangezien men in de geriatrische revalidatie in de normale dagelijkse praktijk al gewend is om keuzes te maken is het wellicht zo dat het standaardiseren van dit keuzeproces niet zoveel verschil maakt. Zo concluderen de onderzoekers. Wat mij nou echter interesseerde is niet zo zeer de methode om de keuzes te maken. Maar de visie erachter.

Er wordt veel research gedaan naar het geheim van mensen die uitzonderlijke resultaten behalen. In de topsport en in het bedrijfsleven. In het werk en in het persoonlijke leven. Ga naar een boekwinkel en je vindt er schappen vol over het bereiken van je doelen. Ik heb veel van deze boeken gelezen. En de rode draad uit deze literatuur is het volgende. Mensen die uitzonderlijke resultaten behalen, benaderen hun doelen anders. Ze maken geen to-do lijstjes om die vervolgens af te werken. Nee, zij bepalen zeer concreet en nauwgezet wat ze willen bereiken. Ze maken dat meetbaar en verbinden er een termijn aan. Vervolgens zijn deze mensen zeer goed in staat om te focussen op het doel dat zij voor zichzelf gesteld hebben. “Massive action” om met de woorden van Tony Robbins te spreken. Alle acties gericht op dat ene doel. Focussen op je doel en bij tegenslag niet stoppen. Alle acties die je doet moeten leiden naar dat ene doel. Uit onderzoek komt ook naar voren dat mensen die in staat zijn om uitzonderlijke doelen te behalen niet aan verschillende dingen tegelijk werken. Ze bepalen één doel en ze verkleinen hun focus dusdanig dat ze al hun acties op dat ene doel kunnen richten. Dus geen zes doelen tegelijk in een revalidatiebehandelplan, ook geen drie, maar slechts één. En dan alle dingen die je doet gericht op dat ene doel. Zou dat ook mogelijk zijn op onze afdeling geriatrische revalidatie? Zou het werken? Er is ook veel informatie beschikbaar over het maken van keuzes. Less is more, die uitspraak kent iedereen wel. Pak je to-do-lijst en streep zoveel mogelijk dingen weg, besteed aandacht aan het bepalen wat niet gaat doen. En wat dacht je van het Pareto-principe? Ook zo’n bekend fenomeen uit de wereld van persoonlijke ontwikkeling. Het is onderzocht dat 20 procent van onze acties leidt tot 80 procent van de resultaten. Anders gezegd: 80% van wat we doen draagt niet of minimaal bij aan het bereiken van datgene wat we nastreven. Timothy Ferriss, de auteur van het boek 4-hour-work-week vertelde daarin dat hij voor zijn eigen bedrijf heeft geanalyseerd welke klanten de meeste inkomsten genereerden. Het bleek dat het maar om 5 grote klanten ging. Alle andere klanten brachten weinig binnen. Hij heeft vervolgens de karakteristieken van deze 5 klanten bekeken en daarna zijn strategie aangepast om te zorgen dat hij meer van deze zelfde klanten kon binnenhalen. Alle kleine klanten die het grootste deel van zijn bestand innamen heeft hij verder links laten liggen. Het bleek namelijk dat deze kleine klanten wel heel vaak vragen en klachten hadden en een groot deel van de tijd van zijn klantenservice opslokten. Hij kon ze net zo goed niet hebben. Je moet lef hebben om van het grootste deel van je klanten te concluderen dat die niet bijdragen aan je succes en dan durven om er afscheid van te nemen.

Als we daar nu eens over nadenken. Tachtig procent van alles wat we doen draagt niet bij aan ons succes. Kunnen we dat doortrekken naar ons revalidatiebehandelplan? Leidt tachtig procent van de doelen waar wij aan werken niet naar het doel dat voor de revalidant het belangrijkste is? En welke twintig procent dan juist wel? Zouden we 80 procent van wat we op dit moment doen op het niet-doen-lijstje kunnen zetten en massaal focussen op slechts 2 doelen? Zouden we wellicht zo kunnen focussen dat we nog maar aan 1 doel tegelijk werken en pas een volgende stap zetten wanneer we dat doel behaald hebben?

Als we naar Karel kijken. Karel wil naar huis. Hij zegt tegen zijn vrouw dat zij hem maar moet komen halen en zij heeft gezegd dat hij dan eerst moet kunnen lopen. Dus Karel wil lopen. Is het mogelijk dat wij alle andere doelen (meer tijd uit bed zijn, verbeteren van zijn conditie, trainen van de transfer uit bed, zittend in de stoel eten, verbeteren van het spreken, trainen van de armfunctie) op de niet-doen-lijst zetten en alleen maar werken aan het lopen? Hoe kijk jij daar tegenaan? Zou dat revolutionair zijn?

Hoe ziet de dag van Karel en dan uit? De verpleging zou het wassen en kleden volledig overnemen. Hij wordt uit bed gehaald met een tilhulpmiddel en met de rolstoel naar de fysiotherapie gebracht. Daar gaat hij oefenen met opstaan en lopen. De transfer naar toilet gebeurt met een tilhulpmiddel en eten mag eventueel in bed als hij te moe is om op te zitten. Aangezien Karel op dit moment drie keer per dag uit bed is zou hij drie keer per dag bij de fysiotherapie kunnen oefenen met opstaan en lopen. Massale actie op één ding. Zou dat mogelijk zijn in onze revalidatiesetting? En wat zou dat opleveren?

Wat denk jij? Zou jij het durven? Zou jij de moed hebben om te kiezen voor dat ene ding? En al het andere weglaten? Less is more?

 

 

Hier vind je het artikel van Ewout Smit:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6416788/pdf/10.1177_0269215518818224.pdf

COPD Inhalatiemedicatie

Formoterol, Salmeterol, Fenoterol + Aclidinium of toch Berodual? Ipratropium, Umeclidinium? Zie jij door de bomen het bos nog? En kun jij ze nog wel allemaal onthouden..? Ik heb voor speciaal voor jou, als behandelaar in de GRZ, een poster gemaakt met een simpel overzicht met alle medicijnen op een rij. Zodat jij in een oogopslag kunt zien met welk medicijn je te maken hebt en in welke groep het valt.
Lees verder

De bezorgde buurvrouw

Mevrouw Weduwe zorgt normaal gesproken altijd goed voor zichzelf. Het valt de buurvrouw op dat mevrouw Weduwe de gordijnen niet open heeft gedaan. En trouwens, ze heeft haar ook al een paar dagen niet op straat gezien. Daarom gaat ze maar eens langs bij mevrouw Weduwe. Wat zou er met haar zijn? Vroege symptomen van een exacerbatie ...


Lees verder

De wachtkamer

Wat doe jij als je ergens in de wachtkamer zit? Lees je een tijdschrift, speel je een spelletje op je telefoon of ga je al je vrienden een app sturen? Altijd fijn, zo’n leeg momentje. Ik mag graag even rondkijken op Google. Ik vind het belangrijk dat de medische zorg die ik lever gebaseerd is op de beschikbare wetenschappelijke kennis. Als kaderarts wordt dat ook van mij verwacht. Daarbij wordt ons geleerd om niet alleen te kijken naar Nederlandse richtlijnen. En dus zat ik vanmiddag weer even te surfen. En dan kom ik altijd weer nieuwe dingen tegen.


Lees verder

Fris je kennis op

Achter de schermen wordt er hard gewerkt aan de module COPD revalidatie. Deze module bevat uitleg over de multidisciplinaire aspecten van een geriatrische revalidatieprogramma voor COPD patiënten. Daarnaast zit de module boordevol kennis die je nodig hebt om als medisch behandelaar de revalidatie goed te begeleiden. Met deze quiz  
Lees verder

De nectarine.

"Dit is echt een GRZ-patiënt."  "Nee, ELV want hij mag nog niet belasten." Een verhaal over de nectarine, pruim of perzik?


Lees verder

“U kunt naar huis.” “Ik dacht het niet.”

Omgaan met verschil van inzicht. Patiënten die "uitgerevalideerd zijn" en toch niet naar huis kunnen. Sommige organisaties hebben zelfs een hoteltarief voor als de patiënt weigert naar huis te gaan.


Lees verder

Ambulante revalidatie

Een prachtig winstpunt van onze DBC-financiering. Thuis revalideren onder supervisie van de specialist ouderengeneeskunde.
Lees verder

Revalidatieprognose

Op de revalidatieafdeling waar ik tijdens mijn kaderopleiding werkte hadden wij afspraken gemaakt waar we in de intakefase aandacht aan zouden besteden. Met meetinstrumenten en vragenlijsten. En hoe dat in het revalidatiebehandelplan moest terugkomen. Hiertoe gestimuleerd door een opdracht uit de kaderopleiding.
Lees verder

Het MDO

Op weg naar huis

Heb jij ook wel eens het gevoel dat het schip al is uitgevaren zonder dat de bestemming is bepaald?


Lees verder

Professional Organizing in de GRZ

De Geriatrische Revalidatiezorg professionaliseert. Dit vraagt van behandelaren dat zij zich ontwikkelen.  Zowel in hun eigen vakgebied, zoals bijvoorbeeld het gebruik van meetinstrumenten als op het gebied van organiseren. De Mo-Factor biedt hierin ondersteuning.
Lees verder

Geniet jij van je werk?

Ik pak een krukje, doe mijn bril af en glimlach ... Ik ga eens rustig zitten en vertel wat over mezelf. Iets om het ijs een beetje te breken.

 

 


Lees verder

Artikelen opvragen

Klik op "lees verder" voor een overzicht van beschikbare artikelen.
Lees verder